ARTERIOSCLEROSIS - EAOC

Engrosamiento y pérdida de elasticidad de las paredes arteriales. Se reconocen tres patrones de arteriosclerosis, que difieren en cuanto a la fisiopatología y las consecuencias clínicas y patológicas.

·         Aterosclerosis

·         La esclerosis calcificada de la media de monckeberg

·         La arterioloesclerosis

      ATEROSCLEROSIS:

Es una enfermedad que puede provocar endurecimiento, oclusión o debilitamiento de las arterias. La lesión fundamental es el ateroma, el cual está formado por una placa discreta que se origina en la íntima de la arteria y posee predilección por las zonas de tortuosidad y turbulencia en el flujo sanguíneo. A medida que pasa el tiempo, las arterias se estrechan y disminuye el flujo de sangre y oxígeno. Usualmente la aterosclerosis no produce síntomas hasta muy tarde en el progreso de la enfermedad. Hace falta un estrechamiento muy severo de las arterias para producir síntomas como dolor en las piernas.

ESCLEROSIS CALCIFICADA DE LA MEDIA DE MONCKEBERG:

Se caracteriza por depósitos de calcio en arterias musculares, en personas de más de 50 años. Esta se asocia frecuentemente con la DMII

ARTERIOLOESCLEROSIS:

Afecta las arterias de pequeño calibre y a las arteriolas. Existen dos variantes anatómicas hialina e hiperplasica, ambas asociadas con engrosamiento de las paredes vasculares y estrechamiento de la luz, que pueden causar isquemia distal. Asociada mas frecuente a hipertensión y diabetes mellitus.

ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRONICA (EAOC)

Lesión oclusiva o estenosante que origina una reducción del flujo sanguíneo arterial. Lo que reduce el aporte tanto de oxigeno como de nutrientes a los tejidos, provocando un síndrome de isquemia crónica. Su gravedad dependerá del territorio afectado, de su extensión y de la capacidad de compensación de la circulación colateral. La causa principal es la arteriosclerosis obliterante.

FACTORES DE RIESGO

·        Tabaquismo: El consumo de cigarrillo confiere un riesgo  relativo de 4.23 con respecto a los no fumadores para el desarrollo de la enfermedad. afecta el pronóstico, ya que  no sólo incrementa el riesgo de amputación en los pacientes con isquemia crítica sino que también altera de forma negativa el pronóstico de los pacientes que son llevados a cirugía de revascularización periférica

·        Diabetes mellitus: confiere un riesgo  relativo de 2.3 para el desarrollo de EAOC con respecto a los sujetos que no la sufren.  En esta hay un compromiso temprano de grandes vasos, sumado al desarrollo de neuropatía diabética y alteración del sistema inmune que predispone al paciente a una infección. Se sabe que por cada 1mg % de incremento en el nivel de la  hemoglobina glicosilada hay un incremento de 26% en el riesgo de desarrollar la EAOC. 

·         Hipertensión arterial: La hipertensión arterial (HTA) confiere un riesgo relativo  de 2.0 para el desarrollo de EAOC.

·         Dislipidemia

·         Estados de hiperviscocidad e hipercoagulabilidad

·         Insuficiencia renal crónica

DIAGNOSTICO

Cuadro clínico:

Los síntomas aparecen cuando se reduce en un 70% aproximadamente la luz arterial:

·        Claudicación intermitente: Es muy característico, se presenta al caminar cierta distancia, produciendo una molestia  que obliga al paciente a  detenerse y que se alivia completamente con el reposo. Se localiza en la masa muscular de pantorrilla, muslo y glúteos. Existe un desequilibrio entre flujo y consumo de oxígeno y por esto se produce el dolor.

Hay que tener presente la seudo claudicación que es un dolor que se presenta por causas neurogénicas o por patología osteoarticular, ocurre durante el reposo y al iniciar  la marcha; no obstante, después de caminar cierta distancia, aquel disminuye.

·        El aumento de la obstrucción origina la isquemia en reposo, que está acompañada de dolor y aumenta en posición horizontal, en la cama y es especialmente intenso en la noche, obligando al paciente a sentarse y a colocar los pies en posición declive.

·        Manifestaciones de la isquemia grave son la ulcera y la gangrena.

Exploración física:

·         Observar cambios en la coloración; palidez, cianosis, o lividez.

·         Cambios en la temperatura; usualmente es fría.

·        Atrofia muscular por la hipoperfusion, disminución del vello, piel delgada y brillante, uñas gruesas y deformadas.

·         Observar llenado capilar ya que brinda información importante sobre la circulación arterial.

·         Palpación de los pulsos.

·         Presencia de ulceras, grietas, cambios pregangrenosos y necrosis de tejidos.

Ø  Piel pálida y fría: obstrucción arterial aguda o subaguda.

Ø  Piel roja y fría: obstrucción arterial crónica, con buena circulación colateral.

Ø  Piel roja y caliente: proceso inflamatorio o eritromelalgia.

Ø  Piel cianótica y fría: vasoespasmo.

Ø  Piel cianótica y caliente: estasis venosa.

Clasificación clínica:

La isquemia crónica de las extremidades inferiores ha sido clasificada por René Fontaine así:

Estadio I	Paciente asintomático o con síntomas inespecíficos
Estadio IIa	Claudicación leve mayor a 150 metros
Estadio IIb	Claudicación moderada o severa menor a 150 metros.
Estadio III	Dolor isquémico de reposo
Estadio IV	Ulceración o gangrena

Métodos diagnósticos no invasivos: En orden del menos invasivo y menos costoso.

·         índice tobillo brazo

·         índice dedo brazo

·         medición de presiones segmentarias

·         pletismografia

·         eco-doppler

·         dúplex

EXAMEN*	BENEFICIOS	LIMITACIONES
ITB	Vía rápida y  costo eficiente de establecer o descartar el diagnóstico de EAOC	Pierde precisión cuando las arterias del tobillo son incolapsables, como ocurre con algunos pacientes diabéticos o muy ancianos
IDB	Vía rápida y  costo eficiente de establecer o descartar el diagnóstico de EAOC Puede medir la perfusión digital cuando hay enfermedad arterial oclusiva de pequeños vasos Útil en individuos con arteria tibial posterior o dorsal pedía incolapsables	Requiere de pequeños brazaletes y de una técnica cuidadosa para preservar la precisión
MPS	Útil para establecer o descartar el diagnóstico de EAOC Útil para determinar el nivel anatómico de la EAOC cuando esta se requiere para crear un plan terapéutico Puede suministrar información para predecir la supervivencia de una extremidad y la cicatrización de úlceras Útil para monitorear la eficacia de las intervenciones terapéuticas	Pierde precisión cuando las arterias de los miembros inferiores son incolapsables, como ocurre con algunos pacientes diabéticos o muy ancianos
ONDA DE VOLUMEN DEL PULSO (PVR)	Útil para establecer el diagnóstico de EAOC en los laboratorios vasculares o en los consultorios Buen predictor del resultado final en isquemia crónica y del riesgo de amputación Útil para monitorear  la perfusión después de una revascularización Su utilidad se mantiene aún en pacientes con arterias incolapsables	Da mediciones cualitativas mas no cuantitativas de la perfusión Puede no ser precisa en los segmentos más distales Es menos precisa que otras pruebas no invasivas para determinar la localización anatómica de la enfermedad Da ondas anormales en pacientes con  bajo gasto
DOPPLER DE ONDA CONTINUA (CW)	Útil para estudiar la severidad y la progresión de la EAOC Puede suministrar la localización anatómica de la enfermedad en los pacientes con arterias no compresibles. Puede suministrar datos cuantitativos después de una revascularización exitosa	La normalización de la onda distal a una estenosis puede disminuir la sensibilidad del examen La especificidad es mayor para las arterias femorales superficiales que para la enfermedad oclusiva aorto iliaca No provee visualización de la anatomía arterial La precisión está limitada en los vasos tortuosos, superpuestos y calcificados No tiene utilidad en vasos ilíacos

PRESENTACION CLÍNICA	EXAMEN VASCULAR
EAOC ASINTOMÁTICA	ITB
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE	ITB, PLETISMOGRAFÍA (PVR), MPS, DÚPLEX, PRUEBAS DE EJERCICIO
PSEUDOCLAUDICACIÓN	PRUEBAS DE EJERCICIO CON ITB PRE Y POST
SEGUIMIENTO DE INJERTOS	DÚPLEX
SEUDOANEURISMA FEMORAL, ANEURISMAS POPLÍTEOS O ILÍACOS	DÚPLEX
CANDIDATO A REVASCULARIZACIÓN	DÚPLEX
ÚLCERA ISQUÉMICA, NIVEL DE AMPUTACIÓN	OXIMETRÍA

Métodos de diagnóstico invasivo:

·        Angiografía contrastada: define tanto la anatomía normal como la patológica. Permite una confirmación objetiva del diagnóstico, la localización de las lesione y grado de severidad

Tratamiento:

·        Modificación de los hábitos de vida. Control de factores de riesgo; supresión del tabaco, control de la hipertensión, diabetes y dislipidemias. Programa de ejercicio físico.

·        Tratamiento farmacológico: (cilostazol) antiagregantes plaquetarios, vasodilatadores, anticoagulantes, prostaglandinas.

·        Tratamiento quirúrgico: cirugía endovascular, angioplastia, endarterectomias.

referencia:
http://www.asovascular.com/index.php?option=com_content&view=article&id=64:incidencia-y-prevalencia-de-la-eaoc-en-las-extremidades-inferiores&catid=20:enfermedad-arterial&Itemid=41
patologia estructural y funcional, Robbins y cotran