TRAUMA VASCULAR PERIFERICO

Este se manifiesta fundamentalmente de dos formas, con hemorragia o isquemia. Hemorragias ocultas pueden causar rápidamente la muerte en un politraumatizado, y por otro lado la isquemia no diagnosticada o no tratada a tiempo puede llevar a la perdida de extremidades.

Fisiopatologia

La hemorragia es la primera consecuencia del trauma vascular, esta puede ser fácilmente identificable por sangrado visible, o encontrarse contenida. La isquemia se presenta a consecuencia de una interrupción del flujo sanguíneo hacia las extremidades, resultando el aporte de oxigeno insuficiente, dando paso al metabolismo anaeróbico en el territorio afectado, con la posterior acumulación de ácido láctico, junto con mediadores de la inflamación, activando las cascadas inflamatorias humorales y celulares, llegando a la muerte celular, de no recuperar el aporte de oxígeno en forma oportuna. El tejido muscular es capaz de mantenerse isquémico durante 3 a 6 horas y aún recuperar su función con aporte de oxígeno.

Clasificación trauma vascular

Los diversos tipos de lesiones vasculares se enuncian a continuación 8:

·         Traumatismos penetrantes:

−        Laceración.

−        Transección parcial.

−        Transección completa.

·         Traumatismos contusos:

−        Disrupción intimal.

−        Disrupción lateral.

·         Complicaciones tardías:

−        Fístula arteriovenosa (FAV)

−        Pseudoaneurismas

La laceración y transección parcial o total son  las  lesiones más  frecuentes,  siendo el  sangrado mayor en transecciones parciales que en completas, ya que en este caso se produce retracción de ambos cabos y vasoconstricción por espasmo vascular. En los casos de trauma contuso se produce disrupción lateral de toda la pared o con mayor frecuencia disrupción intimal (flap), lo que se traducirá en trombosis o disección y posterior ruptura.

En caso de trombosis, existe la posibilidad de embolización distal con efectos deletéreos para el enfermo. Si la lesión se encuentra en un compartimento contenido estaremos en presencia de un hematoma pulsátil el cual en el mediano o largo plazo constituirá un pseudoaneurisma. En este caso, generalmente se conserva flujo hacia distal lo que inicialmente hace difícil el diagnóstico clínico, lo que cambia con el tiempo al aparecer una masa pulsátil. El gran peligro es la ruptura alejada del trauma inicial. La formación de una FAV ocurre al  asociarse trauma de vena adyacente al vaso arterial manifestándose en forma alejada al trauma mediante alteraciones cardiovasculares y/o ruptura.

Diagnostico

Examen físico:

Una vez atendidas las prioridades vitales, se debe realizar una exploración vascular completa; explorar el llenado capilar y venoso, la temperatura y la presencia o no de cianosis o palidez en la extremidad afectada.

Signos duros de lesión vascular

-          sangrado pulsátil

-          hematoma expansivo

-          ausencia de pulsos distales

-          palidez y frialdad de extremidades

-          frémito

-          soplo

Signos blandos

-          déficit neurológico periférico

-          antecedentes de sangrado importante en el sitio del accidente

-          pulso palpable, pero disminuido

-          lesión próxima a trayecto arterial

Estudio diagnóstico de apoyo

-          oximetría de pulso

-          Eco-doppler

-          Eco-dúplex

-          Angiografía

-          En las extremidades las radiografías son importantes, ya que algunos tipos de fractura en el tercio distal del fémur o proximal de la tibia se asocian con frecuencia con lesiones vasculares. Lo mismo ocurre en las fracturas próximas a la articulación del codo y en algunas luxaciones.

Tratamiento

-          Control de la hemorragia: compresión directa del sitio de la lesión.

-          Restaurar la circulación normal

-          Técnica quirúrgica

-          Angiografía intraoperatoria

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

La reperfusion subsecuente a la a ausencia de irrigación prolongada de una extremidad, lleva a la extremidad a sufrir edema generalizado, cuando esto ocurre en un espacio limitado, tal como los compartimientos, la presión del compartimiento supera la presión capilar y venosa, lo que se traduce en estasis venosa, isquemia celular y muerte. La presión en los compartimientos rara vez sobrepasa la presión arterial, lo que se comprueba mediante la palpación de pulsos distales.

Provocan un aumento del contenido del compartimento:

- Edema postisquemia (lesión arterial, tromboembolismo arterial, cateterismo arterial, etc.)

- Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante, etc.)

- Hemorragias intracompartimental (fracturas, osteotomías, etc.)

Anatomía

En los miembros hay celdas aponeuróticas que delimitan compartimentos, en algunos casos como estanques:

a- Miembro superior

1- Compartimentos del brazo: - Deltoideo - Anterior - Posterior

2- Compartimentos del antebrazo: - Volar - Lateral - Posterior

3- Compartimentos de la mano: - Palmar medio - Tenar - Hipotenar

b- Miembro inferior

1- Compartimentos del muslo: - Glúteo - Iliaco - Anterior - Posterior

2- Compartimentos de la pierna: - Lateral - Posterior profundo - Posterior superficial

3- Compartimentos del pie: - Anterior - Lateral - Medial

Clínica

·         Este síndrome se manifiesta con intenso dolor de la extremidad afectada, que aumenta con la extensión pasiva.

·         Edema

·         Alteraciones sensitivas

·         Disminución de la motilidad

·         Cianosis

Tratamiento

Aunque no existe un tratamiento totalmente satisfactorio, el método más utilizado es la  descompresión quirúrgica del compartimento, mediante incisiones en las fascias musculares (fasciotomías), dejando las heridas abiertas hasta que la tumefacción haya cedido.

Referencia:

http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/19.Traumatologia%20y%20Neurocirugia/Sindrome%20compartimental.pdf

http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Trauma/Trauma_vascular_periferico.pdf