ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA
Engloba dos cuadros íntimamente relacionados: la trombosis venosa profunda de extremidades inferiores (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP).
La trombosis venosa profunda es consecuencia de la formación de un trombo en el sistema venoso profundo, seguido de una respuesta inflamatoria de la pared vascular. Cuando parte del trombo se desprende y viaja por el árbol vascular hasta el lecho arterial pulmonar, enclavándose allí, da lugar a la tromboembolia pulmonar.
ETIOPATOGENIA TVP
La triada de Virchow; anormalidades en la pared vascular, en el flujo sanguíneo y en la coagulabilidad de la sangre. Las alteraciones en cualquiera de estos tres puntos suponen un riesgo de trombosis venosa profunda.
FACTORES DE RIESGO TVP
· La edad: a partir de los 40 años la posibilidad de padecer ETV aumenta el doble por cada década.
· Inmovilización prolongada
· Historia de ETV previa.
· Anticonceptivos orales
· Embarazo
· Intervenciones quirúrgicas
· Traumatismos
· Cáncer: las más relacionadas son las neoplasias de pulmón, páncreas, colorrectal, riñón y próstata.
· Trombofilias hereditarias.
DIAGNOSTICO TVP
Cuadro clínico:
o El 50% de estas son asintomáticas y un 10-15% desarrollan TEP.
o Sintomática; dolor es el primer síntoma que aparece, este puede ser moderado (parestesias, pesadez) a intenso (incapacitante, constrictivo) constante y se irradia sobre trayectos venosos. Este se exacerba con el movimiento, la palpación de los trayectos venosos, dilatación de venas superficiales, la dorsiflexion pasiva del pie, y la compresión o movilización del gastrocnemio.
o Presencia de edema, que nos orienta el sitio de la trombosis.
o Cambios en la coloración, desde eritema a cianosis o incluso puede haber palidez.
o Aumento del reflejo pilomotor
o Afectación de estado general
o Febrícula
o Signos de TVP pélvica (polaquiuria, disuria etc.)
Exploración física:
o Se debe hacer una exploración general por aparatos y una vascular dirigida; coloración, estado de la piel, lesiones cutáneas, edemas, características de los edemas, asimetrías, trofismo cutáneo, trayectos varicosos, pulsos periféricos, temperatura cutánea, induraciones en los trayectos.
o Debemos valorar si se produce dolor al comprimir con la mano los músculos gemelos (signo de Olow) o si se desencadena mediante la dorsiflexión del pie (signo de Homans) o si existe dolor en trayectos venosos.
Diagnóstico diferencial para determinar si la clínica que presenta el paciente es por TVP u otra enfermedad: tromboflebitis superficial, síndrome postrombótico, rotura quiste de Baker, artrosis/artritis rodilla y cadera, linfedema, linfangitis, celulitis, síndrome compartimental, miopatías, claudicación intermitente, edemas sistémicos (ICC, nefropatía, hepatopatía), compresión venosa extrínseca (tumores), fístulas arteriovenosas, neuritis traumáticas, síndrome ciático, inflamación o ruptura del tendón de Aquiles.
Probabilidad clínica:
Si hay dudas aun de que un paciente pueda o no tener una TVP se aplica; wells et al, este clasifica al paciente en alta, media o baja la probabilidad de padecer TVP. No puede ser utilizado en embarazadas, pacientes anticoagulados, con TVP previa, pacientes amputados de una pierna, ante sospecha de TEP.
Modelo de predicción clínica para TVP de Wells et al
Pruebas complementarias:
o Pletismógrafia
o Eco-doppler o dúplex color; un resultado ecográfico normal no excluye por si solo una TVP, hacer una ecografía seriada (ecografía repetida a los 7 días).
o Algoritmo diagnostico TVP; excluye diagnóstico de TVP, tiene un alto valor predictivo negativo.
o Flebografía, es invasiva y no está exenta de complicaciones (dolor, flebitis, reacción de hipersensibilidad al medio de contraste.
DIAGNOSTICO TEP
Cuadro clínico:
o Signos y síntomas más frecuentes; disnea, dolor pleurítico, y taquipnea. Otros signos y síntomas son; tos, hemoptisis, lipotimia, fiebre, diaforesis profusa, taquicardia, refuerzo segundo y cuarto tono, roce pleural, cianosis.
Probabilidad clínica:
Escala para la probabilidad clínica de TEP de Wells et al.
| variable | puntos |
| TEP es más probable que un diagnóstico alternativo | 3 |
| Signos y síntomas de TVP (edema, dolor a la palpación de venas profundas) | 3 |
| Historia previa de ETV (TVP/TEP) | 1.5 |
| Cirugía o inmovilización en el último mes | 1.5 |
| Frecuencia cardiaca >100 latidos/min | 1.5 |
| Hemoptisis | 1 |
| Cáncer activo (tratamiento continuó o en los 6 meses previos o paliativo) | 1 |
o En pacientes con sospecha de TEP, una ecografía venosa que confirme TVP es suficiente para confirmar TEP.
o Gammagrafía ventilación/perfusión, ecocardiograma, tomografía computarizada helicoidal, angiorresonancia magnética, angiografía pulmonar, ecografía transtorácica, arteriografía pulmonar.
o Algoritmo diagnostico TEP
TRATAMIENTO
· Los anticoagulantes han demostrado su eficacia en la prevención y tratamiento de la ETV en base a: frenar la progresión de la trombosis venosa profunda (TVP), disminuir el riesgo de tromboembolismo pulmonar (TEP), prevenir la recurrencia y prevenir o disminuir la gravedad del síndrome posflebítico (SPF). Las heparinas de bajo peso molecular, los anticoagulantes orales, junto a agentes antitrombóticos,
· La heparina/HPBM debe ser considerada como tratamiento de elección inicial de La TVP. La HPBM es tan efectiva como la heparina no fraccionada continua, ofrece mejor perfil de seguridad y puede ser utilizada en régimen ambulatorio. Se deben mantener hasta al menos 5 días de iniciada la anticoagulación con anticoagulantes orales y el INR esté por encima de 2 durante dos días seguidos.
Contraindicaciones de la anticoagulación:
Absolutas:
· Alergia o intolerancia.
· Hemorragia activa. En caso de hemorragia reciente valorar riesgo/beneficio
· Hemorragia que afecte al sistema nervioso (SN) si no hay afectación del SNC es prudente no administrar ACO durante 4-6 semanas. Este tiempo puede ser mayor para casos que afecten al SNC y necesita ser valorado caso a caso.
· Embarazo (puede usarse HBPM) (grado recomendación 1C)
Relativas:
· Alteraciones conocidas de la coagulación.
· Trombocitopenia (<50.000)
· Imposibilidad de mantener un control adecuado (no cumplidores, demencia o deterioro cognitivo severo, psicopatías que afecten a la cumplimentación del tratamiento).
· Caídas y traumatismos (3 en el año previo, frecuentes o acompañadas de lesiones)
· Alcoholismo
· Hipertensión no controlada
· Uso diario de AINE’s
· Previsión de un procedimiento invasivo o cirugía mayor
Referencia:
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