PATOLOGÍAS VASCULARES: INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA

La insuficiencia venosa es una enfermedad en la que el retorno venoso se encuentra dificultado, especialmente en bipedestación, y en la que la sangre venosa refluye en sentido opuesto al normal, es decir, en el caso de los miembros inferiores, circulará desde el Sistema Venoso Profundo (SVP) hasta el Superficial (SVS). Su signo visible son las varices, que son venas patológicas, dilatadas de manera permanente, con alargamientos y tortuosidades.

RECUERDO ANATÓMICO.

El drenaje venoso de las extremidades inferiores se efectúa mediante dos sistemas colectores, el sistema venoso superficial y el profundo. Ambos sistemas se hallan separados por la fascia muscular y relacionados entre sí por los vasos comunicantes, que son los que drenan la sangre del SVS al SVP. El sistema venoso profundo está formado por las venas peroneas, tibiales posterior y anterior, poplíteas, femoral superficial, profunda y común. El sistema venoso superficial se compone por la vena safena externa (o pequeña) y la safena interna (o grande). El sistema venoso perforante está constituido por las venas que perforan la fascia muscular para conectar la red superficial y la profunda.

FISIOPATOLOGÍA.

La función venosa precisa de unas vías venosas y unas bombas. El sistema venoso se estructura en Sistema Venoso Superficial y Profundo, interconectados con Venas Perforantes. Existen tres bombas, la Cardiaca, la Tóraco-abdominal y la Válvulo-muscular. Las venas tienen una pared fina y están provistas de válvulas que aseguran que la dirección del flujo sanguíneo sea siempre del sistema superficial al profundo y hacia el corazón es decir; unidireccional y centrípeto. Estas válvulas venosas tienen repliegues semilunares cupuliformes, formados por la túnica interna, dispuestos por pares enfrentados y su integridad y función correcta son primordiales. La circulación sanguínea a través del sistema venoso se debe al sistema valvular pero también a la bomba músculo esquelética.

Básicamente, las alteraciones del sistema venoso de las extremidades inferiores son la obstrucción segmentaria, la insuficiencia valvular, fístula arteriovenosa, incompetencia valvular superficial y shunts micro circulatorios que provocan presión venosa excesiva.

En posición horizontal, el flujo sanguíneo y la presión venosa en los SVP y SVS no se diferencian marcadamente de los valores normales. Durante el ortostatismo se produce un aumento de la presión hidrostática a nivel del tobillo, y al iniciar la deambulación la expresión de las venas por la contracción de la musculatura produce la progresión del flujo venoso en sentido cardiópeto y un descenso de la presión hidrostática a nivel del tobillo. Sin embargo, en el caso de insuficiencia valvular, parte de esta sangre retorna al sistema superficial que de esta manera ve sobrecargado su volumen sanguíneo en una cantidad extra, lo que provoca un aumento de la presión hidrostática a nivel del tobillo, muy superior a la del individuo sano, este volumen hemático no tiene un efecto hemodinámico marcado sobre la totalidad del sistema circulatorio pero sí lo tiene sobre la circulación regional del miembro afecto. Debido al aumento de la presión venosa de manera permanente se van produciendo lesiones tisulares que caracterizan el estadio último del paciente varicoso:

· Aumento de la permeabilidad vascular con fuga de plasma y proteínas que conforma el edema y de hematíes con formación de púrpura.

· Hemoconcentración capilar con incremento de la viscosidad y fenómenos trombóticos.

· Proliferación del endotelio vascular y neoangiogénesis.

· Apertura de las fístulas arterio-venosas pre-existentes con disminución del débito capilar y tendencia a la isquemia de la piel.

A los mecanismos centrípetos de drenaje venoso, se oponen la gravedad, el incremento de la presión intra-abdominal, la longitud del trayecto venoso, la distensión de la pared venosa y las compresiones extrínsecas que dificultan el retorno venoso adecuado.

FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de las varices se encuentran:

• Factor familiar: Hasta el 50% de los pacientes con varices esenciales tienen antecedentes familiares.

• Edad: Mayor incidencia a partir de los 50 años.

• Ortostatismo: es una patología que se encuentra con más frecuencia en pacientes que por motivos habitualmente profesionales deben pasar muchas horas en bipedestación. Asociado en ocasiones a pie plano.

• Calor: produce un efecto inhibidor de las terminaciones simpáticas venoconstrictoras de las venas superficiales.

• Factores estáticos: es conocida la frecuencia con que la patología venosa ectásica y trombótica se asocia a artrosis de cadera o patología de la rodilla que pueden deberse a un factor constitucional común.

• Factor traumático: en caso de fractura de huesos de la pierna aparecen varices post-flebíticas y fundamentalmente tras microtraumatismos repetidos que abrirían las fístulas arterio-venosas fisiológicas cutáneas.

• Factor congénito: se han descrito con frecuencia casos de aplasia valvular en la vena femoro-iliaca en pacientes intervenidos de varices.

• Factor endocrino: la pubertad o la menopausia son con frecuencia el desencadenante en la aparición de las varices, si bien el factor más conocido es el EMBARAZO.

CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA

La clasificación más completa y utilizada actualmente es la CEAP (Clínica, Etiológica, Anatómica y fisiopatológica) propuesta por el International Consensus Committe on Venous Disease para unificar criterios

Clasificación clínica (C):

Clase 0: Sin signos visibles o palpables de enfermedad venosa.

Clase 1: Telangiectasias o venas reticulares.

Clase 2: Varices.

Clase 3: Edema asociado.

Clase 4: Alteraciones cutáneas propias de la enfermedad venosa,

Pigmentación, lipodermatoesclerosis, eccema venoso…

Clase 5: Alteraciones cutáneas con úlcera cicatrizada.

Clase 6: Alteraciones cutáneas con úlcera activa.

Clasificación etiológica (E):

Ec: Congénita.

Ep: Primaria.

Es: Secundaria.

Clasificación anatómica (A):

As: Venas superficiales.

Ad: Venas profundas.

Ap: Venas perforantes.

Clasificación fisiopatológica (P):

Pr: Reflujo.

Po: Obstrucción.

Pro: Reflujo y obstrucción.

SINTOMAS Y COMPLICACIONES

Dolor, ardor, prurito, pesadez, calambres nocturnos, fatiga muscular, Edema, empeoran con el ortostatismo y el calor.

Estas son las complicaciones, entre las principales nos encontramos con:

• Tromboflebitis: las varices aumentan el riesgo de trombosis superficial, cuyo mecanismo de producción es la estasis sanguínea. Este cuadro clínico debuta con dolor, calor local y tumoración, palpándose un cordón fibroso a lo largo del trayecto de las venas trombosadas. No suele dar fiebre. Por lo general no evolucionan y regresan de forma espontánea, excepto en los casos en que se halla en la unión entre sistema superficial y profundo por el riesgo potencial de trombosis venosa profunda (TVP) y con ello de tromboembolismo pulmonar (TEP), en este caso debe hacerse de forma obligada una ecografía-doppler y actuar en consecuencia.

• Varicorragia: es la ruptura de una variz. Casi siempre el origen será un traumatismo sobre el nódulo varicoso. Aparece una hemorragia abundante de sangre oscura que aumenta al poner la pierna en declive. A pesar de lo alarmante del cuadro, la hemorragia cede con la elevación del miembro afecto con la paciente en decúbito supino y la colocación de un vendaje compresivo alrededor de la pierna y sobre el punto sangrante. La ruptura de la variz puede producirse hacia el espacio subcutáneo o intramuscular, en este caso se producirá un hematoma y en función de su extensión habrá que drenarlo o no, pudiendo esperar a que se produzca su reabsorción espontánea si es muy superficial y limitado.

• Dermitis y capilaritis: lesiones acompañadas de dolor, quemazón y prurito. Rebelde al tratamiento. Cuando regresan dejan la piel con aspecto apergaminado.

• Úlcera varicosa: una de las complicaciones más importantes en el contexto de IVC. Aparecen después de muchos años de evolución del cuadro. El tratamiento varía en función del tamaño. Si es una lesión grande, se realizará cura quirúrgica con extirpación del tejido ulcerado e injerto si es preciso y si es pequeña, menor de 2 cms de diámetro, puede mantenerse un actitud expectante, llevando a cabo curas locales de la herida, cubriéndola con un apósito estéril y posteriormente haciendo un vendaje compresivo. Toda úlcera venosa pequeña cura si el paciente se mantiene en reposo con elevación del miembro y con curas locales.

DIAGNOSTICO

Ø Historia clínica

Ø Exploración física: debe realizarse con la paciente en bipedestación, valorando el edema, la presencia de venas dilatadas, tortuosas, cambios en la pigmentación, eczemas, dermatitis, úlceras venosas o signos de flebitis.

Las varices pueden ser:

· Telangiectasias: dilataciones permanentes de pequeñas venas o capilares intradérmicos. Asintomáticos. Se vacían completamente al presionar con el dedo.

· Varículas: de mayor tamaño que las anteriores y no se vacían a la presión.

· Reticulares: dilataciones de venas de pequeño tamaño, generalmente en la cara externa del muslo, pierna y en el hueco poplíteo.

· Tronculares: varices que afectan a las venas safenas o a sus ramas.

Ø Existen diferentes maniobras exploratorias para detectar el sistema venoso incompetente, como la maniobra de Trendelemburg o la maniobra de Perthes que se basan en el uso de torniquetes y la medición del tiempo que tardan las venas varicosas en rellenarse cuando éstos se eliminan. Tienen una baja especificidad, 15% y 20% respectivamente, y son difíciles de interpretar cuando las varices no son prominentes.

Ø La prueba de imagen estándar es la Ecografía-Doppler que nos permite valorar los diámetros, permeabilidad, grosores, estado valvular y presencia de trombos en la luz del vaso.

Ø El índice tobillo-brazo se obtiene al dividir la tensión arterial en el tobillo entre la del brazo. Un valor normal (0,9-1,24) permite descartar la coexistencia de patología arterial. Un valor inferior a 0,9 contraindica el uso de mecanismos compresivos.

Ø Aunque la Tomografía Axial Computarizada (TAC) no es un método de elección para la visualización de las varices, constituye un elemento de gran ayuda diagnóstica para la visualización de masas tumorales o ganglionares que compriman la pared venosa y, por tanto, obliteren la luz vascular o provoquen una trombosis secundaria.

TRATAMIENTO

ü Evitar la obesidad o corregirla

ü Evitar ortostatismo y sedentarismo prolongado

ü Los tratamientos con vendas frías e hidroterapia son de gran alivio para los síntomas de estos pacientes.

ü Evitar el calor

ü Levantar los pies por arriba del plano del corazón

ü Se tratara de corregir el estreñimiento para evitar la hipertensión intraabdominal que produce.

ü En general deben evitarse las situaciones de bipedestación prolongada y de inmovilidad de las extremidades inferiores

ü La compresión elástica es el elemento fundamental en el tratamiento conservador de la insuficiencia venosa crónica en todas sus fases. Aplicado adecuadamente es la mejor arma terapéutica en estas situaciones. Su eficacia se basa en el hecho de que contrarresta de forma activa los elementos fisiológicos fundamentales de la enfermedad.

CON COMPRESIÓN

SIN COMPRESIÓN

Recomendaciones de la compresión elástica terapéutica y profiláctica del consenso del capítulo de flebología de la SEAC.

C2	Media elástica grado	18-21 mm Hg
C3	Media o Venda elástica	22-29
C4	Media o Venda elástica	30-40
C5	Media elástica o venda	30-40
C6	Venda multi-capas Vendaje inelástico Media elástica	30-40
Secuela post-trombótica	Media elástica	30-40
Gestación	Media elástica	22-29
Trabajos en bipedestación	Media elástica	22-29